Ankieta stanu zdrowia COVID-19

Drodzy Pacjenci, w obliczu epidemii wirusa Sars-Cov-2 (koronawirusa) i chorobą Covid-19  oraz w trosce o Państwa  bezpieczeństwo uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety przed rozpoczęciem zabiegu. Ankietę dostaną Państwo do wypełnienia przed wizytą, ale mogą ją Państwo pobrać z naszej strony internetowej, wydrukować, wypełnić w domu i przyjść z nią do nas.

Prosimy o zaznaczenie odpowiedzi zgodnej ze stanem faktycznym (odp w kółko):

 

Imię i nazwisko ………………………………..                                                 Data ………..

Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pana/i

gorączka :                           TAK       NIE

kaszel :                                TAK      NIE

katar  :                                 TAK       NIE

duszności :                          TAK       NIE

 

1.Czy był/a Pan/i objęta kwarantanną ?                                                      TAK     NIE

2.Czy przebywał/a Pan/i na kwarantannie ?                                                TAK     NIE

3.Czy miał/a Pan/i  bliski kontakt  z osobą, u  której stwierdzono zakażenie

SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym) ?   TAK      NIE

4.Czy miał/a Pan/i bliski kontakt z osobą, która w przeciągu dwóch ostatnich

tygodni podróżowała/ przebywała w rejonie, w którym potwierdzona utrzymującą

się transmisję SARS-CoV-2 ?                                                                   TAK NIE

5.Czy pracował/a Pan/i lub przebywał/a jako odwiedzający/a w  jednostce opieki

zdrowotnej, w której leczono pacjentów  zakażonych SARS-CoV-2?      TAK   NIE

6.Czy miał/a Pan/i w przeciągu dwóch ostatnich tygodni bezpośredni kontakt

z osobami  mającymi objawy przeziębienia lub duszności ?                     TAK   NIE

7.Czy podróżował/a Pan/i przeciągu dwóch ostatnich tygodni w regionie,

w którym podejrzewa się  utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2?       TAK NIE

 

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem na dzień ……………………………

 

Data…………………………                                Podpis Pacjenta ………………………………

MEA Clinic ul. Burakowska 16 LU 2 01-066 Warszawa +48 538 303 198 kontakt@meaclinic.pl Polityka prywatności & Cookies