DYSMORFOFOBIA – kiedy pacjent widzi siebie zupełnie inaczej niż otoczenie…

Wraz ze wzrostem popularności zabiegów estetycznych i operacji plastycznych, lekarze pokrewnych specjalności coraz częściej spotykają pacjentów z zaburzeniem jakim jest dysmorfofobia. Dokładna identyfikacja, klasyfikacja i odpowiedni dobór do zabiegów jest kluczowa u takich pacjentów biorąc pod uwagę względy etyczne, bezpieczeństwa oraz prawne związane z zabiegami estetycznymi.

Kanony piękna a obraz swojego ciała

Kanony piękna i atrakcyjności zazwyczaj są narzucane trendy społeczno-kulturowe. Te standardy wywierają ogromną presję, aby dostosować się do panujących standardów piękna, co w konsekwencji często prowadzi do obniżenia poczucia wartości poprzez ich ciągły wpływ na postrzeganie siebie oraz obrazu własnego ciała. Obraz ciała obejmuje spostrzeżenia, myśli i uczucia dotyczące ciała, na które mają wpływ czynniki rozwojowe, percepcyjne i społeczno-kulturowe.

Jego cztery składniki obejmują:

♦   względne znaczenie wyglądu,

♦   stopień niezadowolenia z własnego wyglądu,

♦   fizyczną rzeczywistość własnego wyglądu,

♦   percepcję własnego wyglądu.

Dysmorfofobia a wpływ na percepcję rzeczywistego wyglądu

Różne procesy, takie jak oczekiwania, motywacje, emocje, wcześniejsza wiedza i pamięć, mogą kształtować percepcję. Niestety u części populacji percepcja została ukształtowana w taki sposób, że staje się niezgodna z rzeczywistością. Jedną z najczęstszych postaci tego zaburzenia jest dysmorfofobia ciała (BDD – ang. Body Dysmorphic Disorder).

Historia i diagnoza – dysmorfofobia

Dysmorfofobia ciała to zaburzenie psychiatryczne charakteryzujące się zaabsorbowaniem wyobrażonym defektem w wyglądzie fizycznym lub zniekształconym postrzeganiem własnego obrazu ciała. BDD pierwotnie nazywano zespołem wyimaginowanej brzydoty, a także zespołem dysmorficznym, dermatologiczną hipochondrią, dysmorfofobią ciała i dysmorfofobią. W 1980 roku dysmorfofobia została wprowadzona do literatury psychiatrycznej jako atypowe zaburzenie pod postacią somatyczną.

W 2013 r., BDD dodano do spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i pokrewnych, a na poparcie diagnozy podano następujące cztery kryteria:

♦   zaabsorbowanie jedną lub więcej wadą wyglądu fizycznego które nie są zauważalne lub wydają się nieistotne dla innych/otoczenia;

♦   powtarzające się zachowania (np. ciągłe przeglądanie się w lustrze, nadmierna pielęgnacja, drapanie skóry, szukanie otuchy i potwierdzenia własnych kompleksów u innych osób) lub czynności umysłowe (np. porównywanie własnego wyglądu z wyglądem innych) w odpowiedzi na obawy dotyczące wyglądu;

♦   zaabsorbowanie powodujące klinicznie znaczący niepokój lub upośledzenie w życiu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania;

♦   zaabsorbowanie wyglądem dotyczącymi tkanki tłuszczowej lub masy ciała u osoby, której objawy spełniają kryteria diagnostyczne zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia).

Wskazówki do możliwej diagnozy BDD (dysmorfofobii) obejmują:

♦    częste przeglądanie się w lustrze,

♦    ciągłe porównywanie z innymi,

♦    nadmierne pielęgnowanie,

♦    dłubanie/drapanie skóry,

♦    zachowania kamuflujące,

♦    częste zmienianie ubrań i myślenie, że inni są równie zaniepokojeni dostrzeganymi wadami.

Chociaż często istnieje potrzeba upewnienia się co do dostrzeganych defektów, ciągłe przekonanie, że ktoś jest brzydki, nieatrakcyjny, a nawet odrażający, przyćmiewa cały proces myślowy pacjenta, a zapewnienie lub zaprzeczenie wady ma minimalne lub żadne konsekwencje. Pacjent nie daje się przekonać, że jego defekty są wyolbrzymione lub całkowicie niezauważalne dla otoczenia. Aby uzyskać dodatkowe poparcie „swojej diagnozy” pacjenci poddają się niepotrzebnemu leczeniu dermatologicznemu lub operacji plastycznej. Ponieważ pacjenci z chorobą dwubiegunową często mają nierealistyczne oczekiwania co do kosmetycznych efektów tych zabiegów i operacji oraz często oczekują, że zabieg kosmetyczny będzie rozwiązaniem problemów w innych dziedzinach życia, często odczuwają niezadowolenie, które nie koreluje z obiektywnym wynikiem. Dodatkowo w wyniku swojej choroby, pacjenci mogą unikać fizycznego kontaktu z innymi ludźmi, przy czym izolacja i wycofanie społeczne są wymieniane jako czynniki przyczyniające się do ciężkości i przewlekłości Choroby Afektywnej Dwubiegunowej.

Dysmorfofobia a dane demograficzne

BDD często występuje w okresie dojrzewania, a jedno badanie wykazało, że ponad 70% przypadków charakteryzuje się początkiem przed 18 rokiem życia, ale może również ujawnić się dopiero po menopauzie, jednak BDD o późnym początku jest rzadkością. Szacuje się, że do 1% populacji ma BDD, chociaż uważa się, że BDD jest niedodiagnozowana i zaniżona.

W badaniach populacyjnych u osób dorosłych wskaźniki prewalencji punktowej wahają się od 0,7% do 2,4%, inne badania podają wskaźniki w populacji ogólnej, które sięgają 5,8%. W specjalnościach estetycznych wskaźniki te są zauważalnie wyższe, a częstość występowania wynosi 6,7% wśród pacjentów z dermatologii ogólnej, 14,0% wśród pacjentów z dermatologii kosmetycznej, 10% w przypadku szczękowo-twarzowej i 21% wśród pacjentów wymagających plastyki nosa. Większość badań wskazuje na wyższą chorobowość wśród kobiet, chociaż dwa przeglądy wskazują na równą częstość występowania u mężczyzn i kobiet, przy czym czynniki różnicujące są obszarami zainteresowania.

Podaje się, że kobiety są zajęte piersiami, biodrami, nogami i masą ciała, ze szczególnym uwzględnieniem skóry, włosów lub nosa, podczas gdy mężczyźni koncentrują się na genitaliach, wzroście, nadmiernym owłosieniu ciała, przerzedzonych włosach, budowie ciała i wielkości mięśni. Coraz bardziej rozpoznawalna forma dysmorfii mięśniowej u mężczyzn nazywa się bigoreksją, która jest patologicznym zajęciem z ogólną muskulaturą i chudością. Jednak zajęcie się tylko jedną częścią ciała w BDD jest rzadkie; średnio większość pacjentów skupia się w trakcie choroby na trzech do czterech częściach ciała. Zaabsorbowanie może prowadzić do obsesyjnego myślenia i kompulsywnych zachowań, które zakłócają codzienne czynności i relacje międzyludzkie.

Dysmorfofobia – etiologia

Początki BDD są podobno zakorzenione w czynnikach psychologicznych i fizjologicznych. Uważa się, że BDD jest przynajmniej częściowo spowodowane dysfunkcjonalnymi środowiskami, w tym nadużyciami i niekorzystnymi doświadczeniami z dzieciństwa, takimi jak dokuczanie, które prowadzą do niskiej samooceny i niepewności. Psychiatrzy stwierdzili, że 69% pacjentów z BDD zgłasza pewne doświadczenia z dokuczaniem i zastraszaniem.

Rosnąca popularność mediów społecznościowych zapewnia również dodatkową, coraz bardziej odpowiednią platformę do zastraszania. W reprezentatywnej w 2016 r. próbie 4500 amerykańskich nastolatków w wieku od 12 do 17 lat: 30,7% mężczyzn i 36,3% kobiet zgłosiło przypadki cyberprzemocy. Podatność na te siły zewnętrzne może jednak zależeć od wielu czynników, które obejmują osobowość / temperament, strategie radzenia sobie oraz czynniki społeczno-ekologiczne, takie jak środowisko rodzinne i wsparcie społeczne. Ponadto nieświadome wypieranie innych emocji, takich jak poczucie winy, niższość i słaby obraz siebie, jest również zgłaszane jako czynnik etiologiczny w BDD. Fizjologiczne wyjaśnienia obejmują zaburzony wkład emocjonalny w dzieciństwie, zmianę środowiska neurochemicznego w mózgu wywołaną przez mediatory stanu zapalnego po chorobie medycznej oraz atrofię płata czołowego. Nie opublikowano żadnych kontrolowanych badań potwierdzających lub obalających te hipotezy, chociaż badania neuropsychologiczne i obrazowania mózgu sugerują, że może dojść do upośledzenia obwodów czołowo-prążkowanych i skroniowo-potylicznych. Nieprawidłowości w przetwarzaniu wzroku i układach czołowo-prążkowych u pacjentów z Chorobą Afektywną Dwubiegunową mogą wiązać się z objawami natrętnych myśli i zachowań kompulsywnych w zakresie wyglądu fizycznego, które kierują wykonywaniem zabiegów kosmetycznych.

Zabiegi estetyczne/chirurgia plastyczna a dysmorfofobia

W ostatnich latach nastąpił gwałtowny wzrost liczby pacjentów zgłaszających się do zabiegów plastycznych. W 2015 roku na całym świecie wykonano 21 milionów chirurgicznych i niechirurgicznych zabiegów estetycznych, w tym 15,9 miliona w Stanach Zjednoczonych. W Wielkiej Brytanii od 2002 r. odnotowano 300% wzrost liczby zabiegów estetycznych i operacji plastycznych. Pięć krajów, w których wykonuje się najwięcej zabiegów chirurgicznych i niechirurgicznych, to: Stany Zjednoczone, Brazylia, Korea Południowa, Indie i Meksyk.

Wraz ze wzrostem liczby operacji plastycznych, coraz większa liczba dermatologów i chirurgów plastycznych będzie spotykać pacjentów z BDD w warunkach klinicznych. Obecnie narastają kontrowersje co do statusu BDD jako przeciwwskazania do chirurgicznych i niechirurgicznych zabiegów estetycznych.

Dysmorfofobia ciała jako przeciwwskazanie do zabiegów estetycznych i operacji plastycznych

Historycznie rzecz biorąc, w literaturze BDD wymieniano jako wyraźne przeciwwskazanie do operacji i zabiegów kosmetycznych – dysmorfofobia połączona z wykonywanymi zabiegami estetycznymi i operacjami plastycznymi może doprowadzić do pogłębienia się problemu.

Psychiatrzy przeprowadzili badania wśród 173 członków holenderskich stowarzyszeń zawodowych zajmujących się estetyczną chirurgią plastyczną, dermatologią i medycyną kosmetyczną. Badania pokazały, że około dwie trzecie chirurgów dermatologów uważa BDD za przeciwwskazanie do zabiegów estetycznych i operacji plastycznych. Lekarze ci argumentowali, że BDD jest zasadniczo problemem z obrazem ciała; dlatego bardzo udane operacje plastyczne i zabiegi estetyczne przyniosą niewielką lub żadną poprawę.

Zamiast tego należy najpierw leczyć zaburzenie psychiczne, ponieważ leczenie chirurgiczne bez wcześniejszego leczenia psychologicznego może skutkować niebezpiecznymi konsekwencjami dla chirurga. Niezadowoleni pacjenci mogą próbować odwetu na chirurgu, który ich zdaniem pogorszył ich wady. Może to przybrać formę procesów sądowych, nękania, prześladowania, napaści fizycznych itp. Jedno z badań wykazało, że 2% chirurgów plastycznych było fizycznie zagrożonych przez pacjenta z BDD, a 10% otrzymało groźby przemocy i działania prawne. W innym badaniu 40% chirurgów plastycznych zgłosiło, że groził im pacjent z BDD.

Kategoryzacja dysmorfofobii

Pacjenci z ciężkim BDD wykazują zachowania unikowe i upośledzenie globalnego funkcjonowania. Często są to osoby młode, bardziej przygnębione, niespokojne, zaabsorbowane swoją wadą i mające bardziej kompulsywne zachowania, takie jak obsesyjne sprawdzanie lustra lub samookaleczenie. Często są upośledzeni w swoim zawodzie, życiu społecznym i związkach intymnych i mogą prezentować urojeniowe przekonania na temat wyglądu i czasochłonnych zachowań kamuflażowych. Niektóre badania podają, że pacjenci z ciężkim przebiegiem BDD nie nadają się do zabiegów estetycznych i operacji plastycznych, ale ci z łagodnym do umiarkowanego BDD, bez znaczącego upośledzenia ogólnego funkcjonowania, zlokalizowanego wyglądu i realistycznych oczekiwań psychospołecznych mogą odnieść duże korzyści z tego typu zabiegów.

Dysmorfofobia – podsumowanie

BDD to niedodiagnozowana i niezgłaszana choroba psychiatryczna, która będzie coraz częściej obserwowana przez chirurgów plastycznych i dermatologów. W przeszłości BDD uważano za przeciwwskazanie do zabiegów estetycznych i operacji plastycznych, ale ostatnie dowody przemawiają za bardziej wyrafinowanym podejmowaniem decyzji w oparciu o ciężkość Choroby Afektywnej Dwubiegunowej i ogólny poziom funkcjonowania pacjentów. Pacjenci, którzy podejrzewają u siebie BDD lub ChAD powinny o tym poinformować chirurga, który ma wykonać operacje plastyczną. Operacje plastyczne poprawiają wygląd, co wiąże się z lepszym samopoczuciem, jednak należy pamiętać, że OPERACJE PLASTYCZNE  NIE LECZĄ NASZEJ PSYCHIKI

Artykuł w oparciu o  „Cosmetic Surgery and Body Dysmorphic Disorder”. Higgins, MD⁎ and A. Wysong, MD, MS