Pękające pięty, odciski, modzele – czyli najczęstsze problemy skóry stóp

Bardzo powszechnym problemem skóry stóp są hiperkeratozy. Mowa tu przede wszystkim o zmianach powstałych w wyniku zintensyfikowanych lub nieprawidłowych podziałów komórkowych. W tym dziale zostaną ujęte następujące nieprawidłowości: zrogowacenia, modzele i odciski.

Keratynizacja (rogowacenie) jest to proces tworzenia keratyny budującej warstwę rogową naskórka, chroniącą organizm przed negatywnymi skutkami działania zewnątrzpochodnych czynników  chemicznych, fizycznych i biologicznych. Podczas keratynizacji, w miarę przesuwania się komórek ku powierzchni, komórki powoli obumierają, tworząc warstwę rogową naskórka. Warstwa ta systematycznie ulega złuszczaniu. Prawidłowo cały proces przejścia keratynocytu od stratum basale (warstwy podstawnej) do stratum corneum (warstwy rogowej) trwa około 26-28 dni. Rogowacenie jest normalną odpowiedzią ochronną skóry, jednak bardzo często proces ten przebiega zbyt intensywnie, wtedy pojawia się problem nadmiernego rogowacenia, które może być podstawą do powstawania innych zmian, na przykład odcisków i modzeli.

Hiperkeratoza.

Objawy nadmiernej keratynizacji to wyraźne przesuszone miejsca oraz skupiska zrogowaciałego, martwego naskórka. Zazwyczaj zmiany te występują w miejscach, które są obciążone przez ciężar ciała lub ucisk, np. obuwia, czyli głównie na podeszwie stopy, dużym paluchu i najmniejszym palcu stopy. Czasami mogą również występować na zewnętrznych krawędziach stóp. Nadmiernemu rogowaceniu nie towarzyszą żadne dolegliwości bólowe, jednak często brak odpowiedniej pielęgnacji i higieny, w połączeniu z innymi czynnikami zewnątrz− i wewnątrzpochodnymi może prowadzić do powstawania modzeli, pęknięć naskórka i rozpadlin oraz innych nieprawidłowości, które zostaną opisane w dalszej części pracy.

Przyczyny nadmiernego rogowacenia są bardzo różne i zaliczamy do nich zarówno czynniki zewnątrz jak i wewnątrzpochodne. Bez wątpienia stanem wyjściowym nadmiernej keratynizacji, jak i wielu innych nieprawidłowości, jest suchość skóry. Oprócz tego ważną rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne, zaburzenia hormonalne (na przykład menopauza u kobiet), choroby skóry (łuszczyca, atopowe zapalenie skóry) oraz nieprawidłowości ortopedyczne wrodzone i nabyte, które sprawiają, że nacisk nie jest rozłożony równomiernie (płaskostopie, palec koślawy). Nie bez znaczenia jest też nadwaga, która powoduje nadmierne obciążenie, nieprawidłowo dobrane obuwie (na przykład zbyt ciasne buty, w tym również obuwie na wysokich obcasach lub koturnach) oraz zaburzenia krążenia krwi i przemiany materii.

Aby uniknąć tworzenia kolejnych nadmiernych zrogowaceń należy systematycznie dbać o skórę z powyższą skłonnością. Jednym z najważniejszych elementów pielęgnacji jest regularne nawilżanie i natłuszczanie skóry oraz systematyczne ścieranie i złuszczanie zrogowaciałego naskórka. W tym celu stosuje się preparaty zawierające mocznik i kwas mlekowy o mocno nawilżającym
i zmiękczającym działaniu. Aby usunąć mechanicznie martwy naskórek należy użyć odpowiednich tarek do stóp lub frezarki z papierowymi frezami o ziarnistości dobranej odpowiednio do nasilenia zrogowaceń (im większy problem tym większa ziarnistość frezów). W przypadku, kiedy zmiany powstają z powodu nieprawidłowego obuwia należy je zmienić. Dla osób, u których problem ten jest związany z nieprawidłową budową stopy bardzo pomocne są odpowiednie wkładki ortopedyczne, które odciążają przeciążone miejsca.

Substancje, które pomagają pielęgnować skórę ze skłonnością do hiperkeratynizacji:

• Mocznik Urea (działanie złuszczające i nawilżające);
• Kwas salicylowy Salicylic Acid (działanie złuszczające);
• Kwas mlekowy Lactic Acid (działanie złuszczające, zmiękczające);
• Witamina A Retinol (reguluje proces keratynizacji, wspomaga regenerację naskórka).

Kolejną omawianą zmianą hiperkeratotyczną są modzele, które występują bardzo często, nawet u osób, które regularnie pielęgnują swoje stopy.

Modzele są to charakterystyczne, dość powierzchowne zrogowacenia naskórkowe wyraźnie odgraniczone od otoczenia. Średnica modzeli może wynosić od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Zmiany mogą przybierać różne kształty: od podłużnych, po okrągłe, w zależności od miejsca występowania i czynnika wywołującego. Najczęściej występują na kłębie palucha, w miejscu I i V kości śródstopia oraz na opuszkach pozostałych palców, natomiast w przypadku płaskostopia poprzecznego często mogę obejmować całe śródstopie. Modzele przybierają nieco inną barwę niż otaczająca je skóra, a ich brzegi zazwyczaj są dość regularne. W odróżnieniu od odcisków nie posiadają rogowego rdzenia. Nie usuwane systematycznie ulegają pogrubieniu, przez co może pojawić się ucisk na zakończenia nerwowe i dolegliwości bólowe. Bardzo często przy dużym obciążeniu stopy może pojawić się duży dyskomfort, a nawet ból, który mija w momencie spoczynku, a także poczucie dyskomfortu w obuwiu na cienkiej podeszwie i wysokim obcasie.

Modzele najczęściej powstają przez długotrwały, nadmierny ucisk na podeszwę stopy, co w większości przypadków jest wynikiem nieprawidłowego ustawienia kości śródstopia, płaskostopia poprzecznego, stopy wysoko wysklepionej lub zbyt długich kości śródstopia. Nie bez znaczenia jest też grubość tkanki podskórnej − wraz z wiekiem zmniejsza się i przez to traci swe funkcje amortyzujące, a ilość modzeli wzrasta. Dość istotnym czynnikiem sprzyjającym powstawaniu tego typu zmian jest nieodpowiednio dopasowane obuwie.

Modzele znacznie częściej pojawiają się u kobiet, które noszą wysokie obcasy, nawet takie, które często pozornie zdają się być wygodne (Zdjęcie 8). W wielu przypadkach, gdzie stopa przez długi okres czasu była uciskana przez niewłaściwe obuwie dochodzi do deformacji stóp. Te z kolei sprawiają, że bardzo ciężko dopasować obuwie, które nie będzie uciskać ani ocierać w żadnym miejscu. Tak też powstaje coraz więcej zrogowaceń, których praktycznie nie da się wyeliminować. Bardzo duże znaczenie ma także sposób poruszania się, a konkretnie nieprawidłowy chód. Inną przyczyną powstawania modzeli są schorzenia lub nieprawidłowości wewnątrzpochodne. Zaliczyć tu można przede wszystkim cukrzycę i otyłość. Skóra stóp diabetyków ma skłonność do przesuszeń i nadmiernego rogowacenia, dodatkowo powstają zmiany w konstrukcji stopy i obciążenia, co sprzyja powstawaniu modzeli.

Modzele są to zmiany, które bardzo ciężko wyeliminować, dlatego tak ważne jest prawidłowe postępowanie pielęgnacyjne. W zasadzie dopóki nie usunie się przyczyny ich powstawania zmiany te będą powracać. Dlatego przy występowaniu modzeli najważniejsza jest profilaktyka, bardzo trafne jest tu powiedzenie „lepiej zapobiegać niż leczyć”. Dlatego, przede wszystkim należy nosić odpowiednie obuwie, dostosowane do budowy anatomicznej stóp, wyposażone w specjalne podeszwy amortyzujące wstrząsy. W poważniejszych przypadkach konieczne jest stosowanie specjalnych ortopedycznych wkładek korygujących (np. wkładki korygujące płaskostopie poprzeczne), które zapobiegają otarciom i uciskom stóp. Należy również unikać obuwia na wysokim obcasie. Bardzo pomocne
w zapobieganiu powstawania modzeli jest regularne usuwanie istniejących już zrogowaceń przy pomocy tarki do stóp lub pumeksu (najlepiej dwa razy w tygodniu po wcześniejszej kąpieli), dodatkowo peelingować skórę oraz odpowiednio ją nawilżać i natłuszczać. W przypadku występujących już modzeli należy stosować wszystkie zalecenia opisane powyżej oraz podjąć dodatkowe kroki, takie jak stosowanie specjalnych ortez i nakładek odciążających zmienione miejsca, by zniwelować ucisk.

Zmiany hiperkeratotyczne oraz ubytek w skórze, do którego dostały się zanieczyszczenia, przypominający brodawkę wirusową.

Brak systematycznego usuwania modzeli może doprowadzić do rozrostu zmian w głąb skóry, co może doprowadzić do nacisku na zakończenia nerwowe, przez co może pojawić się ból. Istnieje wiele sporów na temat chirurgicznego usuwania takich zmian. Chirurdzy czasami podejmują się takich zabiegów, jednak często w miejscu usuniętej zmiany powstaje zgrubienie skóry – blizna, które pod wpływem ucisku i przeciążenia stopy sprawia ból, czasami bardziej dokuczliwy, niż ten, który powodował modzel. Dlatego można stwierdzić, że najbezpieczniejszą formą walki z modzelami jest systematyczna pielęgnacja, stosowanie odpowiednich wkładek i regularne usuwanie zmian w gabinetach podologicznych.

Zmiany hiperkeratotyczne (modzele) oraz rana w wyniku nadmiernej pielęgnacji domowej (nieprawidłowe wycięcie modzela przy użyciu cążek).

Innym rodzajem zrogowaceń często występujących na stopach są odciski, często nazywane nagniotkami (łac. clavus, ang. heloma lub corn). Są to odgraniczone od otoczenia, zgrubiałe i twarde wytwory naskórkowe, które bardzo często sprawiają duże dolegliwości bólowe,  czasami nawet utrudniając poruszanie się. Odciski to zmiany, które mogą występować bez względu na wiek i płeć. Najbardziej charakterystyczną lokalizacją dla nagniotków są grzbiety palców stóp oraz przestrzenie międzypalcowe (odciski miękkie − heloma molle), gdzie kości są bardziej wydatne, lub w miejscach, gdzie zbyt długie paznokcie drażnią i wbijają się w tkankę, przez co skóra jest narażana na otarcia, ale także na podeszwie stopy (śródstopie i pięta). Systematyczny ucisk i drażnienie powoduje wpuklanie się zrogowaciałych komórek do warstwy brodawkowatej. Następnie dochodzi do formowania się rdzenia, który uciskając na zakończenia nerwowe może wywołać silne dolegliwości bólowe. Zdarza się, że nagniotki ulegają stanom zapalnym, pojawia się zaczerwienienie, swędzenie i dokuczliwy ból. U osób z zaburzeniami krążenia odciski mogą ulegać owrzodzeniu, a co z tym idzie zwiększa się ryzyko infekcji – jest to szczególnie istotne w przypadku osób z zaburzeniami czucia
w stopach, na przykład u osób cierpiących na neuropatię cukrzycową.

Wygląd odcisków jest bardzo charakterystyczny. W przypadku najbardziej typowego odcisku twardego (heloma durum) powierzchowne warstwy są dość szerokie i zwężają się stopniowo do wnętrza skóry, tworząc tak zwany rdzeń lub jądro odcisku. Po usunięciu zewnętrznej części zrogowaciałego naskórka można zauważyć gładką i matową powierzchnię. W samym środku znajduje się rdzeń rogowy. Przyjmuje on postać stożka, którego ostry koniec wpukla się w głąb skóry. Ucisk na zakończenia nerwowe zwłaszcza podczas chodzenia powoduje silny ból. Tego typu nagniotki najczęściej można spotkać na grzbietowej części IV i V palca stopy. Odciski miękkie (heloma molle) nie posiadają głęboko zlokalizowanego rdzenia rogowego, są dość powierzchowne, jednak również mogą prowokować ból. Odciski miękkie najczęściej są zlokalizowane w przestrzeniach międzypalcowych. Mają charakterystyczną pierścieniową formę. Należy dodać, że odciski, mogą przypominać brodawki wirusowe, dlatego czasami niezbędne jest badanie histopatologiczne. Błędna diagnoza i brak prawidłowego różnicowania obydwu zmian może stać się przyczyną rozprzestrzeniania infekcji.

Rysunek powyżej przedstawia przekrój przez odcisk miękki (Rysunek , Fig. 73) i brodawkę wirusową (Rysunek , Fig. 74). Można zauważyć, że w przypadku zmiany wirusowej warstwa papilarna jest nierówna i rozciągnięta, podczas gdy w odcisku miękkim warstwa ta jest powiększona, ale regularna.

Omawiając czynniki sprzyjające powstawaniu odcisków należy wspomnieć
o tym, że etymologia ich powstawania nie jest zbyt złożona. Pod wpływem silnego ucisku i drażnienia w warstwie podstawnej naskórka następują intensywne podziały komórkowe, nowo powstałe keratynocyty ulegają zrogowaceniu, a następnie stwardnieniu, gromadząc się w przeciążonym miejscu na stopie. Jako czynnik prowokujący powstawanie tego typu zmian na pierwsze miejsce bez wątpliwości wysuwa się noszenie zbyt ciasnego, nieodpowiednio dobranego obuwia, w wyniku czego dochodzi do ciągłego ucisku poszczególnych partii stopy. Dotyczy się to również obuwia na wysokich obcasach i obuwia z bardzo twardą podeszwą, która nie zapewnia odpowiedniej amortyzacji. Bardzo istotne są także różnego rodzaju deformacje stopy i palców (np. stopa wydrążona, palce młoteczkowate – odciski na grzbietowej części palców, Hallux Valgus – odciski między dużym palcem a II palcem stopy). Ważną rolę odgrywa również zanik tkanek miękkich, dlatego wraz z wiekiem wzrasta predyspozycja powstawania i nawrotowość zmian. Mniej istotne, ale nie bez znaczenia jest noszenie zbyt ciasnych rajstop i skarpet. 

Przy prawidłowym postępowaniu pielęgnacyjnym w przypadku odcisków najważniejsza jest eliminacja źródła ich powstawania, ponieważ nawet dokładnie usunięta zmiana może nawracać, jeśli nie została usunięta jej przyczyna.
W przypadku, gdy jest to zbyt ciasne obuwie należy zamienić je na odpowiednio dopasowane, które nie obciąża stopy w żadnym miejscu. Bardzo pomocne jest stosowanie odpowiednich wkładek ortopedycznych i ortez, które amortyzują stopę podczas chodzenia i zapobiegają przeciążeniom, a także, w przypadku przestrzeni międzypalcowych, odpowiednio separują palce.

Do usuwania odcisków wiele firm proponuje preparaty złuszczające,
w których składzie znajduje się między innymi kwas salicylowy. Własne doświadczenie zawodowe pokazuje, że preparaty takie stosowane w domu rzadko są aplikowane poprawnie. Substancja silnie złuszczająca rozprowadzana jest również na zdrową skórę, w wyniku czego dochodzi do podrażnień lub, w przypadku skór bardziej wrażliwych, rozwoju rany, a nawet martwicy. Do tego typu produktów można zaliczyć płyny i plastry z kwasem salicylowym.

Praktyka zawodowa pokazuje, że najlepszym sposobem likwidacji odcisków, jest mechaniczne usuwanie w gabinecie podologicznym, z zachowaniem odpowiedniej sterylności. Początkowo należy odpowiednio zmiękczyć skórę, co można uzyskać poprzez wcześniejsze zastosowanie ciepłej kąpieli. Następnie należy złuszczyć najbardziej zewnętrzną część warstwy rogowej naskórka. W przypadku, gdy mamy do czynienia z odciskiem twardym, w momencie, gdy korzeń odcisku jest zauważalny należy użyć odpowiedniego narzędzia i powoli podważyć zewnętrzne części korzenia, delikatnie schodząc przy tym w głąb naskórka. Gdy zewnętrzne części rdzenia będą odizolowane od niezmienionego naskórka należy bardzo uważnie i dokładnie wyciągnąć korzeń. Następnie miejsce należy dokładnie zdezynfekować. Jeśli podczas zabiegu wystąpiło krwawienie, należy dodatkowo zaaplikować preparat, który będzie zapobiegał rozwojowi bakterii i poinformować
o tym klienta. Możliwe, że podczas jednorazowego zabiegu nie uda się usunąć całości odcisku i czynność tą należy powtórzyć w momencie odnowienia się zmiany. Usuwanie odcisków przez podologa odbywa się zazwyczaj bezboleśnie, jednak w przypadku głębszych odcisków może być odczuwalny dyskomfort lub ból. Najważniejsze jest to, aby podczas usuwania tego typu zmian używać odpowiednio dobranego sprzętu z zachowaniem zasad sterylności i higieny zabiegu. Należy jednak pamiętać, że w przypadku,  gdy źródło nacisku nie zostanie wyeliminowane  taki zabieg prowadzi tylko do tymczasowej ulgi i zmiana będzie się odnawiać.

Zapraszamy na pedicure leczniczy.

AUTOR: Marta Szafarczyk